看護実習記録の書き方

1.看護の実習記録とは
2.看護記録の内容とは？
3.実習記録の書き方
4.実習記録の上達のポイントやコツ

看護の実習記録とは

患者さんの看護やお世話をしているときにはとても楽しいのですが、実習記録を前にすると何を書いていいのか分からなくなることがあります。でも実習が進むにつれて記録の書き方が分かると、実習自体が楽しくなります。記録がきちんと書けるようになると自分自身の気持ちに変化があり、充実した実習期間を過ごすことが出来ます。

実習記録や看護記録は看護実施の過程を記したもので、看護師の考えや行動を示すものです。さらに看護記録の機能として看護の実施を明示することや患者さんに提供するケアの根拠、医療従事者との情報交換としての機能があります。学生が書く記録も同じ機能があり、実習中の看護の過程や思考、行為を明らかにすることが出来ます。

将来の下準備としても大切なもので、様々な情報を脳にインプットしたものを記録に書くことでアウトプットすることが出来るのです。専用の記録を作ることで、得た情報や経験を整理整頓することが出来ます。患者さんやカルテから得られた多くの情報を頭の中で整理整頓することはとても難しいですが、データーベースとして実習記録を作るときれいに整頓することが出来ます。

考えがまとまりやすくなり、自分の考えを言葉で記録することが可能になるのです。また患者さんが本当に必要としているケアを客観的に判断することができ、より良い看護を提供することが出来るようになります。毎日指導者や教員が内容をチェックし、コメントを貰います。自分の良い点や悪い点を知ることができ、看護師としての成長にも繋がります。間違っても正しく修正することができ、質の高い看護を提供することが出来るようになります。

看護記録の内容とは？

看護記録はケアの実施を証明するものなので、ルールに則った内容を書く必要があります。まず必要な内容はケアを必要としている患者さんに対して、その人がその人らしい生活を送ることが出来るようにサポートを行うということです。患者さんの身体的や精神的、社会の側面から捉えることが出来るような記録を作成して、患者さんの情報を記載します。

患者さんに対して行われた治療や検査は、患者さんが納得して受けることが出来るように行った情報提供やサポートを記録します。患者さんやそのご家族の問題点を明らかにして、それに対して行ったことを書きます。

また患者さんが生命の危機にさらされた状態になったり、緊急事態が起こった場合の処置に対しても記録を行う必要があります。医師の指示で行った医療行為や、その結果についても独自に記録する必要があります。患者さんに対して行った医療行為の正しい手順や、理論性の根拠や倫理性についても記載します。

実習記録の書き方

基礎部分の書き方は、看護を必要としている人についての個人的な情報を記載します。入院するまでの過程や、患者さんとその家族が不安に思っていることや問題を抱えている点について書きます。また看護問題や看護ケア計画などの基礎情報を記載し、基本的な情報を集める必要があります。

さらに看護計画では問題や問題のリストについて、記載します。ケアを必要としている人が健康的な生活を送る上で、どのような心身の機能や能力の妨げがあるのかを書きます。問題リストには、入院期間中に医療従事者たちが解決しべきケアの問題点をリストアップします。

計画の部分には患者さんへのきちんとした説明と、同意を得ていることも書いておきます。標準看護計画を適用するときには、個別性を考えて追加や修正を行います。経過記録である経時記録やフローシートでは、問題の経過や治療、処置やケアなど看護を実施したことを記録します。

診療のときに行われる補助の行為も含まれるので、医師に指示された医療行為の内容とその結果についても書いておきます。患者さんの問題点から実施、その結果と継続性や一貫性を大切にします。医師と共有する情報が多くあるのが、この項目です。

看護サマリーは経過や情報を簡潔にまとめたもので、必要なときに作っておきます。病状の過程や治療の経過だけでなく、ケアの実施やその結果、評価についても記載するようにします。また退院後に患者さんにとって必要な情報や、事項を簡単にまとめておきます。

実習記録の上達のポイントやコツ

まず先輩が作ったものや、残された記録を積極的に読むようにします。人それぞれ文章や記録内容にクセがあるので、色々な人の記録を読めば分かりやすい文章や構成を知ることが出来ます。良いと思った記録方法を参考にすることができ、表現方法などを学ぶことが出来ます。

逆に分かりにくい文章や分かりにくい書き方も発見することができ、参考になります。さらに記録内容を事細かく書くのではなく、簡潔に分かりやすく書くようにします。大切なポイントだけ押さえて、ダラダラ長い文章ばかりを並べないように注意します。記録をするときには誰が読んでも分かるように、使ってはいけない略語などを使わないようにします。

自分の可能な範囲できちんと患者さんを観察した結果、状態や病状に変化がないと判断したときは記録の内容も同じになりがちです。ですが変化がないと感じた患者さんの状態はどうだったのか、思い出すことが大切です。ケアや治療を行っているにも関わらず変化がないのか、患者さんの状態のどこに注目したのかを思い出します。

これによって記録の内容も異なってくるので、注意深く判断するようにすれば記録も上達します。毎日同じようなことばかり書いてしまっているときには、多面的に観察します。関心を持って患者さんに接してしるのか、客観的に判断しているのかを振り返ります。一日一つは変化を感じるようにし、注意深く観察するようにすることが重要です。

さらに実習記録を書く時間がその場で持てないというときには、ポケットなどにメモを入れておいて記憶が残っているうちにメモをします。次々と仕事がやってきて思い出しながら記録を書かなければならないときには、思い立ったときにメモするように心がけます。経時記録に書かなければいけないと判断したときには、患者さんの氏名と実施内容、その時刻などを書いておくと後で見返したときにスムーズに書き写すことが出来ます。

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