板橋区:要介護認定等の申請の書き方 | 文章や手紙などの例文・文例や記入例　書き方ボックス

板橋区の要介護認定等の申請書はホームページの中からダウンロードできるようになっていますので、記入欄に必要事項を記入することが必要です。まず一番上に記載しなければならないのが申請者の情報になります。

1. 1.申請者の情報を正確に記入する
2. 2.被保険者情報の書き方
3. 3.主治医の欄の部分の書き方
4. 4.申請書裏面の書き方

申請者の情報を正確に記入する

板橋区の要介護認定等の申請書はホームページの中からダウンロードできるようになっていますので、記入欄に必要事項を記入することが必要です。まず一番上に記載しなければならないのが申請者の情報になります。申請者の情報のなかには住所や氏名、電話番号といった基本的な事項のほかにも被保険者との関係性などを記載する必要があります。

なお住所に関しては実際の所在地を記入するようにしましょう。提出する際に代行者が申請するという場合には、その旨も記載しなければなりませんが、その場合には地域包括支援センター・指定居宅介護支援事業者・介護保険施設・地域密着型介護老人福祉施設・社会保険労務士のうちからどの名称になるのかをチェックすることが必要です。

被保険者の認定調査を受託できるかできないかに関しても記載しなければなりません。ちなみに事業者で代行を行なう場合には事業者番号を記載する欄がありますので、忘れずに番号を記載しましょう。人によっては代行者に申請してもらうかもしれませんが、その場合にはこれらの点の記載をするほかにも代行者の捺印が必要ですので、

忘れずに捺印がなされているのかどうかをチェックしておきましょう。これら申請者情報の上には、要介護認定等の申請が新規なのか更新なのか、または区分変更か転入かどうかをチェックする欄もありますので、忘れずに○を付けておきます。これらの情報は基本的な情報ですが、正確に記載できているのかを最後に見直すことが重要です。

被保険者情報の書き方

申請者情報の下にあるのが被保険者情報になります。この部分に関しても空欄を埋めていくようになっていますので正確に記載していきましょう。まずは被保険者番号、住所、電話番号、氏名などの基本的な情報を記載していきます。加えてこの欄で重要になってくるのが「前回の要介護認定の結果」になります。

この部分には要介護状態区分のほかにも要支援状態区分がありますので間違いがないようにチェックしていきましょう。また有効期限については年月だけではなく日にちの記載も必要になっていますので介護手帳などとよく照らし合わせて記載していくことが重要です。本人の居住については、住所と同じか、病院等に入院中、介護保険施設に入所中、その他（家族宅等）という区分から被保険者にふさわしいものを選んでいくことになります。
 

さらに「本人の居所」が、「住所と同じ」以外の場合には、病院や施設の名前を記載しなければなりません。また病院や施設の電話番号や病棟、部屋番号なども具体的に記載していきます。病院などで入院中の場合には入院・入所年月日、そして退院・退所予定年月日などについても記載しなければなりません。

それで必要によっては事前に医師などにそれらの情報を聞いておくことが必要になる場合もあります。この被保険者情報についてはかなり細かい情報が多くなっていますので、とくに注意して記載するようにしましょう。要支援状態か要介護状態なのかも間違い易い部分になりますので注意が必要です。

主治医の欄の部分の書き方

申請者の情報、被保険者の情報の記載ができたら、今度は「主治医」の情報を記載していくことになります。申請者の情報や被保険者の情報に比べると欄も小さいですし、必要な記載部分もかなり少ないものの、かなり細かい情報が必要になりますので正確に記載するように心がけましょう。

基本的な情報としては主治医氏名、医療機関名、所在地、電話番号になります。主治医氏名にはフリガナも必要になりますので、珍しい漢字や複数の読み方ができる名前の場合には、事前に正確な名前を確認しておくようにしましょう。これらに加えて最終診察日も記載することになりますが、この場合には〇〇年〇〇月〇〇日頃となっているので、大体の日付でも問題ありません。

またもし40歳から64歳の医療保険加入者、つまり第２号被保険者の場合には医療保険者名、特定疾病名、医療保険被保険者証記号番号などもその下に記載していくことが必要です。最後に同意書に署名するようになっていますが、これは介護サービス計画又は介護予防サービス計画を作成する際に、申請内容、調査内容などを板橋区から調査員に提示することに同意するというものです。

板橋区の要介護認定等の申請書は表面、裏面になっていますが、以上の情報で表面すべての情報を埋めることができるようになります。表面はおもに必要な欄に記載していくだけですが、なかにはかなり具体的な日付や名称などが必要になってきますので、正確に記載することができるように注意しましょう。

申請書裏面の書き方

要介護認定等の申請書裏面には、訪問調査についての留意事項を記入することになっています。例えば調査実施日について都合が悪い日があるかどうか、ある場合にはその曜日や日時などを記載していきます。ほかにも訪問調査時の同席があるのか、ある場合にはその同席者の住所、氏名、電話番号、本人との関係なども記入しますが、できるだけ家族の同席が好ましいと言われています。

その下の欄には家族等連絡先がありますが、同席者と同じ場合には「同上」とだけ記載しておきましょう。さらに重要な項目になるのが「区分変更申請の理由」の部分です。なるべく具体的に記載するようにしてくださいと書かれていますが、新規介護認定申請の場合にも同様に具体的に記入していきます。

例えば「〇〇年〇〇月頃から〇〇ができなくなった」とか「〇〇の時に〇〇のようになってしまった」というようにいつ、どこで、どのようになってしまうのかをはっきり記載していきます。そして最後に訪問調査にうかがう際の留意事項がありますが、時間以外の点で気になる部分があるのであれば忘れずに記入しておきましょう。

これらのほかに公費優先の医療給付等があるかどうかのチェック欄がありますが、第三者行為、労災、公務災害、戦傷病者、原爆被害者、公害などからふさわしいものに○をつけていきます。仕上げとして、被保険者氏名や備考欄などにチェックをすれば要介護認定等の申請書が完成になります。申請の際にはこの申請書のほかにも訪問調査員用連絡票、介護保険証が必要になりますので注意しましょう。