介護記録の書き方

介護現場において介護記録が必要とされているのには、ひとつには、介護職以外の専門職と情報を共有するためと言う理由が挙げられます。また、要介護者に行っている介護が、本当にその人に適したものであるかどうかを検証するためでもあります。そして、万が一、重大なアクシデントやインシデントが発生してしまった場合、これがひとつの証拠になると言う理由もあります。ですから、これらをふまえた上で記入することが重要です。

1.介護記録において重要なこと、その1
2.介護記録において重要なこと、その2
3.介護記録において重要なこと。その3
4.最後に注意すること

介護記録において重要なこと、その1

5W1Hを基本とすること。また、専門用語などの使用は極力、控えること。どんな場面や業務で介護記録が義務付けられているかは、施設などにより異なります。しかし、それが時には証拠として扱われることもある以上、記入に際し重要なことと言うのは共通しています。そのひとつとしては、誰が見てもわかりやすいこと、そしてわかりやすいことです。

これを満たすためには、5W1Hを基本とすることが求められます。5W1Hとは、『いつ、どこで、誰が、何を、どのように』の情報のことです。ここに更に、『どうしたか』を加えると、より読みやすく、わかりやすい記録に仕上がります。また、時には要介護者の方の家族などにも見せる必要があると言うことを考えると、やはり専門用語を使用するのは避けた方が良いです。記録であり、報告書である以上、流行語や造語、必要以上の外国語の使用も避けるべきと言えます。

介護記録において重要なこと、その2

事実だけを記載すること。たとえば、Aさんと言う、施設に入所している要介護者がいるとします。介護職がAさんの居室を訪れたところ、Aさんがベッドの近くでうつ伏せで倒れていました。介護職が慌ててAさんの体を起こすと、Aさんの額には、青痣ができていました。この事実について、介護記録をつけるとします。書き方としては、まずは先に述べたとおり、5W1Hを記載します。

そしてこの後ですが『ベッドの近くでAさんが仰向けで倒れていた』『Aさんの額には青痣ができていた』と言うことのみが、この時点ではっきりと確定している事実です。しかし、『ベッド近くでうつ伏せに倒れていた。しかも、額には青痣ができていた。だからきっと、Aさんはベッドから転落したに違いない。青痣も、転落した時に床に額をぶつけてできたものに違いない』とつい、状況から推測を重ね、勝手に結論を出してしまいがちになるのが人間です。

しかし、介護記録においてそうした推測、勝手に導き出した結論は必要ありません。記録である以上、起きたこと、見たこと、やったことのみを、忠実に正確に書くことこそが重要なのです。

たとえ、居室に入る直前に、何かが何かにぶつかったような、『ゴン』と言う鈍い音を聞いていたとしても、『『ゴン』と言う音を聞いたので、Aさんはベットから転落されたのだと思います』と言う、推測と個人の感情のみで綴られた文章は、記録とは言えません。『居室に入る直前に『ゴン』と言う音を聞きました。その直後、私が居室に入ったところ、ベッドの近くで、うつ伏せに倒れているAさんを発見しました』と言うのが、記録としては正しい例文です。

介護記録において重要なこと。その3

できるだけ具体的に記載すること。発生した出来事以外についても、より客観的に、具体的に記入することが介護記録においては求められます。先の事例を続けて用いると、たとえば額にできていた青痣の大きさはどれくらいのものだったのか、また青痣と言っても、どんな青色だったのか、また腫れはどの程度なのかと言うことも、記録する必要があります。

何かの大きさを、具体的に記録すると言うのはなかなか難しいかもしれません。ですから、普段から、誰しもがよく目にするもの、たとえば硬貨の大きさを意識して、それで、硬貨以外の物の大きさを表現すると言うことを行っておくと良いです。また、自分の指の長さを覚えておいて、咄嗟の時にはそれで何かの大きさを測ることができるようにしておいても良いかもしれません。

色や状態についても同様です。この辺りも、慣れるまでは非常に表現に苦労するかもしれません。ですが、少しでも、色や状態をわかりやすく伝えることを重視して記録すると良いです。この場合ですと、単純に『青痣』と書くよりは痣の色や状態に合わせて、『うっ血したような青痣』『紫がかった青痣』などと書くと良いです。

ただしこの場合でも、推測や感情を優先させて、『ベッドから転落して、床に額をぶつけてできたような青痣』などと書いてはいけません。日頃から、介護職同士、あるいは医療職やリハビリ職と言った専門職と、要介護者の体の状態や便の状態などが、いつもと異なる状態であったりした場合は、どのように表現すべきかを話し合っておくと非常に有益です。

最後に注意すること

日々の業務の中、介護記録をつける際には、毎日のことだからこそ、つい慣れで、特別なものだと言う意識が薄くなってしまっているかもしれません。しかし介護記録の存在は、要介護者の心身を守ることにつながりますし、また時には、介護をする立場の人を守ることにもつながります。ですから、上記した重要なポイントをふまえた上で、『これは重要な役割を果たすものなのだ』と言うことを意識しながら記入することが求められます。

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