よくわかるの介護記録の書き方

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介護記録は利用者により良いサービスを提供していくためと、行った介護内容を証明するという役割があります。スタッフの間で情報を共有して、組織的に継続的にケアを行うために記録します。

 

  1. 1.介護記録とは
  2. 2.書き方のルールや決まり
  3. 3.よくわかる介護記録の書き方
  4. 4.介護記録に書くこと

 


介護記録とは

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記録をして文字として残すことで、スタッフ間の情報伝達を確かなものにすることが出来ます。記録に残された情報をスタッフで共有することで、ケアを組織的に行うことが出来ます。介護に関する内容を正確に残すことで、法的な証拠にもなります。

 

万が一訴訟や事故が起きてしまった場合に、家族から記録を見せてほしいと要望があったときにもすぐに対応することが出来ます。記録が存在しなかったり、間違えや不備があったときは信頼問題に関わるので、記録を残すことが大切になります。

 

逆に事故などの証拠になるので、施設やスタッフを守ることが可能です。記録を行うことで、より良い介護を提供することが可能になります。利用者の状態の変化やケアの内容、生活や活動状況が書かれているので基本的な資料になります。

 

これらの貴重な資料を整理して分析を行うことで、一人ひとりに合ったサービスを提供することが出来るようになります。さらに介護保険の制度ではサービスを提供するためには、ケアプランを作成する必要があります。介護記録はケアプランの目標やケア内容などと連動させるので、より適切なケアプランを作成するための資料にもなります。

 


書き方のルールや決まり

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介護記録は介護保険法に基づいて作成される公式の記録なので、常体表現を使うようにするのが一般的です。常体表現による記録には現在形と過去形を使い分ける必要があり、時間の経過を分かりやすくするためにも過去形で記録するようにします。

 

起こったことや行ったことを時間を置いて書くので、過去形で記録した方が読み手にも分かりやすくなります。ただし現在継続して行っていることについては、現在形で記録するようにします。記録では敬語を使う必要がなく、

 

相手への敬意を表す尊敬語や謙遜語、丁寧語は使わないようにします。利用者や家族に記録を開示するときにも公式な記録のため、敬語は使っていないという説明が必要になります。施設などで統一している場合は、そのルールに則って記録するようにします。

 

いつ起こった出来事なのかきちんと分かるように、その都度日付と時刻を記述します。時刻の表記方法はスタッフ間や施設で統一する必要があり、誰が見てもどの時刻なのかを理解出来るようにします。

 

国際基準では24時間表記が多く採用されているので、24時間表記で記録するようにします。勘違いしやすい正午の時刻は昼と夜の時間があるので、24時間表記にすれば分かりやすくなります。

 


よくわかる介護記録の書き方

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誰が見てもよくわかるように、5W1Hを意識して書くようにします。いつどこで、誰が何をどのように行ったのかを記録します。さらにどうしたのかを加えれば、より分かりやすい文章になります。また利用者の家族などに見せることがあるので、

 

専門用語や略語は控えます。専門用語を使ってはいけないというルールはないのですが、誰が見てもよくわかるように極力専門用語は避けるようにします。また記録であり報告書でもあるので、造語や流行語、必要以上に英語などの外国語は使わないようにします。

 

そして出来るだけ具体的に、事実を記録するようにします。発生した出来事についても、客観的で具体的な記録をするようにします。例えば腕に出来た傷はどのくらいの大きさなのか、どのような傷なのか腫れはあるのかなどを具体的に記録します。

 

大きさを表現するのは難しいですが、普段から誰もが目にする硬貨の大きさを意識して文章にします。様々な物の大きさを的確に表現するためにも、自分の指の長さを覚えておいて咄嗟に大きさを測ることが出来るようにしておきます。

 

色の状態についても同じで、出来るだけ色や状況が分かりやすいように表現します。自分のイメージや憶測で記録するのではなく、きちんと状況を表現するようにします。

 


介護記録に書くこと

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利用者の基本的な情報を記載するフェイスシートには、利用者とその家族の状態が分かるようにします。利用者の基本情報や全体像を理解するためにも、サービスを開始するときに記入します。利用者本人の氏名や性別、生年月日や住所、家族の基本情報について記録します。

 

基本情報だけでなく本人の気持ちや家族の意向、健康状態などを書きます。ここから得た情報も元にケアを行い、スタッフ間で正しい情報を共有するのです。利用者本人やその家族、親せきなど本人と関わりが深い人に聞き取りを行います。

 

日常生活で出来ることや、サポートする必要がある事柄について色々な人の目線から情報を集めます。事実を曲げることなく、ありのままの情報を記入するようにします。基本情報を扱うフェイスシートは個人情報を扱うので、管理には十分に注意します。

 

聞き取りを行うときには本人や家族の同意を得て、情報を集めるようにします。内容の変更や追加があるときには、その都度書き加えたり修正するようにして常に最新の情報にしておきます。聞き取りをしてもある話題を避けていたり、言いにくそうなら無理に聞き出そうとはしないようにします。

 

介護経過記録には、行動と分析、考察を重ねていくために利用者の生活状況やサービスの提供内容を記録します。利用者の身体状態やメンタル状態、生活環境などを理解するために記録します。サービスを利用している間の生活の証拠となり、記録に残すことが出来ます。

 

スタッフ間での情報共有にもなり、ケアの統一や見直しをすることが出来ます。事実は事実のまま記録して、主観的な感想は避けるようにします。客観的に記入するようにして、利用者をしっかり観察して正確に記載します。

 

ケアをしてどのような反応をしたのか、その結果はどうなったのかを記録します。ケアをしていくうえで感じたことや注意点、改善方法なども記入します。ケアを行っているスタッフに情報が伝わるように、必ず何か記録しておくようにします。特に何もないときでも、じっくり観察して必ず何か記録するように心がけます。

 

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