時系列の介護記録の書き方

介護のケアやサービスを利用者に提供するときには、生活の一部を連続的に把握する必要があります。高齢者や障害者、児童などの一瞬をとらえながら連続的に変化を感じとることが必要です。

1.介護記録の必要性について
2.介護記録の書き方について
3.介護記録の時系列を書くときのポイント
4.介護記録のポイントと注意点

介護記録の必要性について

介護のケアやサービスを利用者に提供するときには、生活の一部を連続的に把握する必要があります。高齢者や障害者、児童などの一瞬をとらえながら連続的に変化を感じとることが必要です。また出来事の前後を把握し、関係性を把握することが大切です。利用者に関する情報を介護記録を通してチームで把握することで、チームケアを実現することが出来ます。

サービスを受ける利用者の生活を記録する目的もあり、食事や入浴、排せつなど日常的な行為も記録に残します。支援するスタッフにとっては重要な情報でもあり、それを記録することで疑問をすぐに解決することが出来ます。日々の生活状況や利用者の様子を記録することでスタッフが正確に情報を把握することができ、利用者に今何が起こっているのかを知ることが出来ます。

事実を把握することでその利用者にあったサービスを提供し、自分たちが今やるべきことを明確にすることが出来るのです。記録の前後を理解すれば、健康状態や心理状態を把握することも可能になります。事故や利用者の家族からクレームがあったとしても、介護記録で事実を証明することが出来ます。

家族と離れている期間にどのようなことがあったのか、どのようにトラブルに対して対処したのかを証明することが出来ます。クレームを出した家族も記録を確認することで安心することができ、納得することが出来ます。万が一裁判になってしまったときでも、施設やスタッフ、または利用者やその家族を守ることが出来ます。

介護記録の書き方について

利用者の基本的な情報を読み取ることが出来るフェイスシートは、誰が見ても内容が分かるように書きます。利用者の基本的な情報や全体像をすぐに読み取ることができ、サービスを提供する前に必要な情報が把握出来るようにします。利用者の家族や親しい人から情報を聞き出たり、他の施設に入っていたならその施設や医療機関からの情報を取り入れるようにします。

名前と性別、生年月日や連絡先、本人の考えや家族の思いも取り入れます。健康状態の項目では既往歴や病状、主病名などの基本的な情報も加えます。また日常の意志の決定を行うために必要な認識能力や問題行動の有無、コミュニケーション能力についても記録します。誰かに情報を聞き出すときには、必ず利用者とその家族に了承を得てから行うようにします。

アセスメントは利用者が生活の中でどのようなことに困り、助けを必要としているのかを分析して記録します。利用者はどのような心理状態でどのような身体状況なのか、しっかり記録するようにします。取り巻く環境の側面や何を求めているのかなど、色々な情報を細かく取り込むようにします。

必要な介護や課題などを分析して、どのようなケアを提供すればいいのか分かるように記録します。利用者の価値観を理解してどのような日常生活を望んでいるのか、利用者の気持ちになって考えることが大切です。介護関係者や医療関係者からも情報を得て、総合的に判断して書くことがポイントです。状況や生活が変化した場合は、その都度見直すようにします。

介護記録の時系列を書くときのポイント

介護記録はいつ起こった出来事なのか分かるように、その日付と時刻を記録します。特に利用者本人から何か訴えがあったときや状況の変化があったとき、処置や対応をしたときや事故が起こったとき、バイタルサインを計測したときは時系列に注意して書きます。また日中や夜間に巡回や経過観察をしたときや、部屋に訪れて状況を確認したときもにも必ず時刻を記録するようにします。

起床したときや食事の前後、就寝前などの曖昧な表現ではなく、必ず正確な時刻を加えるようにします。時刻を表記するためには、施設のルールに則って記録するようにします。12時間表記と24時間表記なのかを決めて、終わりの時間はどのように表記するのかきちんと決めます。どの人が見ても時間が分かるように、表記するようにします。

起こった出来事は事実のままに記録するようにして、客観的な文章になるように注意します。身体面や精神面だけでなく、周囲の状況などの環境面も観察して時系列に記録します。観察したことで分かったことや、それに対してどのようなケアを行ったのか、またどのような結果になったのかを詳しく記入します。

時系列できちんと記録するためにも記録が鮮明なうちに記入するようにして、誤解や間違いが起きないように注意します。全スタッフに情報が伝わるように注意して、時間だけでなく重さや長さ、量なども出来る限り正確な数字を使うようにします。誰が記録したのか分かるように、記入したら署名を必ずするように気を付けます。

介護記録のポイントと注意点

記録をする上で注意したいのは、他のスタッフに正確に情報を伝えることです。情報を正確に共有するためにも事実は事実のままに記録するようにし、自分の感想や意見は取り入れないようにします。他のスタッフの目を意識するようにして、日記や感想文ではなく記録を残すようにします。

利用者と接した感想や気持ちではなく、客観的な意見をかくようにします。客観的な意見を書くことで情報を共有することができ、利用者に対して正確なケアを行うことが出来ます。サービスを提供したことがないスタッフがその利用者に対して先入観を持つことなく、平等に接することが出来るようになります。

自分と合わない、態度が悪いなど個人的な意見や悪口ではなく、前向きに事実を記入することが大切です。記録の開示を家族に要求されたときにもトラブルが起きにくく、リスクマネジメントにも繋がります。文字だけで事実を伝えられないと判断した場合は、イラストや図を利用するようにします。

文字以外のツールを利用することで、もっと分かりやすい記録になります。利用者の麻痺や皮膚疾患などの位置を正確に伝えることができ、効率が良い記録になります。時間を使って文字で表現するよりも分かりやすく、効率的に記録することが出来るのです。スタッフ間の理解も深まり、

適切なサービスを利用者に提供出来るようになります。受け手の知識や経験に関わらず、きちんと情報を共有することが出来るのです。介護記録に書くことはその日のうちに記録するようにして、溜めておかないようにします。時間を見つけて、その日のうちに記録が出来るように工夫することも大切です。

時系列の介護記録の書き方 | 文章や手紙などの例文・文例や記入例　書き方ボックス