リハビリサマリーの書き方

1.リハビリサマリーとは
2.リハビリサマリーの書き方
3.リハビリサマリーで大切なこと

リハビリサマリーとは

「サマリー」とは英語であり「要約」や「概要」と言う意味を示す言葉です。大きな怪我や病気などを患って、手術のために入院したり転院したりする患者は少なくありません。こういった場合の大きな手術は決して簡単なものではなく、

たとえ無事に成功したとしても通院で問題ないレベルや日常生活に支障のないレベルまで回復するのには時間がかかるだけではなく、時には長期間にわたるリハビリが必要になる場合もあります。自宅療養に移っても継続して必要になるような長期間にわたるリハビリの場合には、

手術のために入院していた病院から転院し、自宅などの面倒を見てくれる家族がいる場所から通えるようなところに移って続けることもあります。このような転院の時に必要になるのがリハビリサマリーです。患者が別の病院へ転院する際に、これまでのリハビリの経緯や進捗状況を転院先に知らせ、その後のリハビリに役立ててもらうための大切な書類なのです。

リハビリサマリーの書き方

前述の通り、リハビリサマリーの目的は「これまでその患者を診ていなかった新しい病院の関係者に、これまでのリハビリの経緯や進捗状況を伝えること」です。そのためには、必要十分な情報が漏れなくわかりやすく簡潔に書かれていなければいけません。

全ての病院に共通の書式などがあるわけではありませんので、それぞれが工夫して書くことになります。最初に受け取った人が何のための書類かすぐにわかるように、一番上に「リハビリサマリー」と書いておきます。挨拶文としては、

あくまで簡単に「いつもお世話になっております。XX様（患者氏名）についてご報告します。」程度の一文で十分です。以下に「患者氏名（および年齢と性別）」、「診断名」、「現病歴」、「障害の状況」、「基本的動作」、「経過ならびに特記事項」を続けます。

「患者氏名（および年齢と性別）」と「診断名」以外の項目については重要な内容ですので、より具体的な例を交えて詳しく後述します。最後に結びと今後をお願いする挨拶として「以上、簡単ではありますが、XX様について報告させていただきました。なお、ご不明な点がありましたら、下記までご連絡ください。今後ともよろしくお願いします。」

といった一文を添え、作成者の所属する病院名と医師や理学療法士といった作成者自身の立場と連絡先を記載しておきます。また、症状や患者の状態は刻々と変化するものですので、必ず忘れずにリハビリサマリーの作成年月日も記載しておきます。

まずは「現病歴」の書き方について解説します。患者が発症から診断を受けて入院してからの間など、これまでの経緯を記述する部分になります。たとえば初めて症状を意識したのはいつか、その時の症状はどういったものであったか、その後、医療機関を受診してどのような診断を下されたか、さらには転院も含めてどこに入院していたのかといった情報が書かれることになります。

続いて「障害の状況」の書き方について解説します。障害の状況は大きく３つの項目に分けられます。一つは「全身として見た時の障害の状況」であり、安静時や運動時のバイタルがどうかといった内容です。二つ目は「部分的に見た時の障害の状況」であり、体の一部に何らかの障害がみられるかどうかを記述します。

例えば体幹や四肢関節の拘縮があるかどうかなどがここに含まれる内容です。三つ目は「コミュニケーションにおける障害の状況」です。自発的に話をしようとするかどうか、また自発的に話すのであればそれは聞き取って理解できる状態にあるのか、また言葉とは別に表情やボディランゲージなどでのコミュニケーションは可能かどうか、などが含まれます。

さらに「基本的動作」の書き方について解説します。基本的動作とは文言の通り、患者の基本的な動作の状況やそれに対する対応の必要性の有無などを記述します。そもそも基本的な動作ができるのかどうか、できるのであれば多少は目を離しても大丈夫なのか、あるいは近位監視レベルなのか、介助が必要なのか、自力でも大丈夫なのかといった内容についてです。

最後に、一番大切な「経過ならびに特記事項」の書き方について解説します。ここは基本的に最も長く患者に近いところで共に取り組んできた理学療法士や作業療法士の記述するべき部分になります。患者の体のポテンシャル、リハビリに対する取り組み姿勢、

リハビリの進捗状況など、一緒にやってきたからこそ分かる内容の記述であり、逆に言えば他の人間には、たとえそれが患者自身であっても書けない、知りえない内容になるため、今後のリハビリに参加する人間が絶対に知っておきたい内容だからです。リハビリ開始時の基本的動作の能力はどうなのか、

これまでにどのような運動療法などを行ってきたのか、その時の患者の意欲はどうだったのか、どこまでできていたのか、注意すべき点は何かなどをダラダラとした長文にならないように注意しながら簡潔に記述します。また、リハビリに対して患者の家族が協力的かどうかといった点も重要になります。

リハビリサマリーで大切なこと

ここまでの解説を読むと、リハビリサマリーは他の書類に比べると文量も少なく、ずいぶん簡単に書かれているような印象を受けるかもしれませんが、実際には逆です。短くて簡潔な文章の中に、わかりやすく重要な事項を伝えきれるように書くのはなかなか骨が折れる仕事です。

しかし、ここで重要な事項を伝えもらしてしまったり、あるいはわかりにくい記述であるために転院先に勘違いをさせてしまい、せっかくのリハビリの妨げとなってしまっては本末転倒です。書き終わった後には必ず何度か読み返し、自分がこのリハビリサマリーを受け取ったとしたら「どのようなリハビリを行えばいいのか」を明確にイメージできるような内容になっているのかを確認することが大切です。

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