障害者ケース記録の書き方

障害者の方の1日の様子について、介護士などの担当者がつけるのがケース記録です。基本的には施設によって書き方が決まっていますが、ここでは一般的なルールや適切な記載の仕方について説明します。ケース記録の種類によっては、選択肢にチェックなどを入れるタイプもありますが、ここでは記述式の場合を見てみましょう。

1.5W1Hを念頭に手書きの場合は丁寧に
2.敬語に注意
3.書き言葉と話し言葉
4.客観的な表現で
5.施設のルールやケース記録研修

5W1Hを念頭に手書きの場合は丁寧に

まずはいつ、どこで、だれが、何を、なぜ、どうしたという文章構成の基本に沿って書いてみましょう。それだけでも訂正のしてきを受ける可能性はずっと少なくなります。例えば昨日食堂で、担当している障害者さんが、食事をお腹の調子が悪いので、食べなかった。というように、状況がつかみやすくなります。

また日付は、その文章で初めて書く際は、昨日や明日という表現ではなく、1月1日というように明確な日時を記載しましょう。行動ごとに時間を明記しなければならない場合もあるので注意です。基本的にはワープロ、あるいはパソコンの文書作成ソフトで記入することが多いです。

手書きは人によっては見にくくなる原因のひとつでもあるため、もし手書きで執筆する場合は、ゆっくり丁寧に書くことを心がけましょう。別の用紙にメモ書きなどをして執筆内容が定まってからケース記録の用紙にまとめると、消しゴムなどで黒ずんでしまう可能性も減ります。

敬語に注意

次に気をつけなければいけないのは、障害者の方の行動をきちんとした文章で起こすということです。ご飯を食べたではなく、いただいたや、召し上がったなど、敬語表現をすることが前提の施設も多くあります。障害者の方への労りの気持ちや、ご家族が拝見する可能性を踏まえてのことであるため、担当者ができた場合は敬語の使い方についても、改めて学んでおくと良いかもしれません。

これらのチェックは施設の代表者など、上司の方が行います。可能であれば既に経験のある方の執筆したケース記録を見させてもらい、どの程度までの言葉遣いが許されているのかを確かめるのもひとつの方法です。当然ですが、誤字脱字は御法度です。中には1字1字をしっかりチェックする施設長もいるので、見直しは重点的に行いましょう。敬語もそうですが、少しでも不安を感じたらそのままにせず、辞書などで正しい言葉を調べてから記入するようにしましょう。

書き言葉と話し言葉

注意されやすい理由には、話し言葉で書いてしまうという例もあります。よくある例文としては食べれる、などのようにらを抜いてしまう書き方です。本来は食べられるというように、れの前にらの字を入れなければなりません。話す際は特に問題なく通じてしまうのでそのまま書いてしまう人が多いのです。

また、敬語にも重点を置いている場合はそもそも召し上がるやいただくが正しいため、食べられるでも不適切とされてしまうこともあります。またうろうろする、びしょびしょなどの擬音語を用いるのも相応しくないと指摘されることもあるので、右往左往するなどのように、明確な言葉で表現しましょう。

客観的な表現で

自分が担当している障害者さんについて記載するため、どうしても主観が入りやすくなってしまいます。しかしそれを抑え、冷静に状況を見てみましょう。ケース記録に自分の感情が入っていないでしょうか。第三者が読んだときにあなたの感情に扇動されるような書き方は障害者の方に失礼にあたります。

また、ご家族の方が読まれた場合に怒りや悲しみを感じないでしょうか。もちろん、不必要に障害者さんを擁護するような書き方も厳禁です。提出までに時間があるのであれば、早めに執筆しその後時間を空けて、提出直前に再び読み返してみると良いでしょう。落ち着いた気持ちで読むことで、客観的に記載されているのかを確認することができます。

提出する上司の方や同僚の方に、提出前に読んでもらう方法もあるでしょう。また文章の構成は簡潔にするのもポイントです。まとめられる部分はまとめ、冗長な文章にならないようにすることも見やすさにつながります。

目標としては、将来、新人の介護担当者さんが読んだ時に参考になりうるものです。将来とまではいかずとも、いずれ引き継ぎをする時に、次の担当者さんが読んで、障害者さんのことを正確に理解できる程度の読みやすさは必要でしょう。

施設のルールやケース記録研修

以上がおおよその書き方ですが、その他の細かい点は書くと決まった段階で上司に確認をとりましょう。それが一番確実な方法です。ミスをしなくなると思えば、上司の方も教えないことはないでしょう。また場合によっては、ケース記録の書き方の研修を行っている施設や地域もあります。

参加が可能であれば申し込んで、詳しい書き方を学ぶのも有効です。上司の方の中にも、言葉の使い方に不適切な部分が見られる方はいると思います。研修等で専門家の知識やノウハウを覚えたり、他の施設から参加している方と意見交換するのもミスをなくすコツです。

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タイトル：看護実習記録の書き方

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