看護要約の書き方

看護要約というのは、看護サマリーともいい、患者が入院するときや、あるいは退院や転院するときに、これから受け入れてもらう先の病院や施設、患者の家族などに対して渡される患者の情報のことです。

1.看護要約というのはなにか
2.看護要約に書く内容と基本的なルール
3.看護要約の書き方、その１
4.看護要約の書き方。その２

看護要約というのはなにか

看護要約というのは、看護サマリーともいい、患者が入院するときや、あるいは退院や転院するときに、これから受け入れてもらう先の病院や施設、患者の家族などに対して渡される患者の情報のことです。看護要約に書かれる内容としては、患者の氏名、生年月日、性別、住所などの基本情報や、

主な病名、入院から退院・転院に至るまでの病状や身体的な状況、医療情報、治療方針とその経過、投薬している薬の内容や投薬の際の注意点、看護する上での注意点などさまざまな情報が挙げられます。次に移る病院や施設が患者についての情報を何も知らないまま受け入れるというのは大変危険なことです。

患者についての情報をまた一から収集しなければならないなどの手間もかかってしまい、結果、患者に適切な看護が施されない可能性も出てきてしまいます。看護要約は基本的には看護師から看護師へと渡される情報ですが、最近では医療と介護の連携が密接となってきており、ケアを継続することが非常に重要になっています。

そのため、看護師だけではなく、ケアマネージャーなどにとっても看護要約に書いてある情報は非常に重要な意味を持つようになってきました。看護要約の書き方は、その病院や施設によって異なります。しかし、大まかに書くべき内容は決まっており、基本的な内容を押さえた上で、書くことになります。看護要約の基本事項や書き方などをしっかりと理解した上で、受け入れ先の病院や施設に分かりやすく伝わるような看護要約にすることが大切です。

看護要約に書く内容と基本的なルール

看護要約に書く内容は大まかに分けて、患者の基本情報、病歴、ADL（日常生活動作）、使用している薬、看護上の問題点などがあります。患者の基本情報としては、氏名や生年月日、家族の連絡先などを書きます。病歴としては、入院時から退院時までにおける病名や病状、現在の身体状況などを書きます。ADL（日常生活動作）としては、

歩行状態や食事、排泄などの日常生活における基本的な動作について、できることとできないこと、どんな補助が必要かなどについて書くようにします。使用している薬としては、使用している薬や使用していたが中止している薬などを箇条書きで書きます。最後に看護上の問題点や起こりうるリスクなどを書いて完成させます。

このような内容は一般的なものであって、必ずこうでなければならないというわけではありません。患者の病名や病状によって、次の受け入れ先に伝えるべき内容は異なるので、患者個人の状態に合わせて看護要約に盛り込む内容を決めることが大切です。看護要約を書くを書くうえで重要なのは、簡潔に分かりやすく、伝わりやすいように書くということです。

そのため、書かなくても意味が通じるような不必要な言葉は省き、同じ言葉や同じ表現は繰り返さないようにする必要があります。できるだけ短い言葉や表現を選び、端的に表すことが大切です。極端な略語や専門的すぎる用語は避け、誰にでも分かりやすく書くようにします。また、脈絡のある文章を書くようにし、関連する内容はできるだけまとめて書くことも大切です。また、項目ごとに題をつけたり、番号を振るなどして、読みやすい看護要約になるよう工夫すると良いでしょう。

看護要約の書き方、その１

看護要約は、その病院の形式に沿って書くことが基本です。一般的には、まず患者の基本情報を書きます。看護記録を見ながら、氏名や生年月日、家族の連絡先などの情報を間違いのないように、正確に書き写します。また、家庭環境やキーパーソンなどの情報も書き入れます。次に、病名や病状、開始された治療などの、入院から退院・転院までの経過を書きます。

まずは、入院初期の状態を書き、精査、加療、手術など、どんな目的で入院してきたのかを書きます。例えば、「○月○日、既往歴○○、○○のため、○○目的で入院」などと書きます。経過を書く順番としては、入院前と入院時の状況を書き、その後、手術を行ったのであれば、手術の内容を書きます。手術中に何か特別な異常があった場合には、手術中の状況も書くようにします。

そして、手術後の状態を書きます。例えば「○月○日より食事開始となるが腹部状態や嚥下障害に問題なし」や「○月○日より歩行開始となるも、ふらつきなどの症状なし」などと書き入れます。その後、退院・転院時の状況を書きます。退院・転院時の状況の書き方としては、「○月○日経過良好にて退院、今後は外来フォロー」や「○月○日○○病院へ転院となる」などの書き方があります。

また、現在の状態において酸素や血糖測定、インスリン注射など治療を継続する必要がある場合にはそれらも記載します。経過を書くうえで重要なのは、日付を西暦で記載し、時系列に病状や治療の流れを分かりやすく簡潔に書くことです。略語はできるだけ避け、誰が見てもわかるように書くことが大切です。

看護要約の書き方。その２

患者の経過時期に合わせて、看護計画と看護介入も記載することが大切です。看護介入に関して書く場合には、立案した看護計画を「＃○」と書き、どのような介入を行ってどのように解決されたのか、あるいは解決されなかったため継続が必要なのかということについて書きます。

また、患者のADL（日常生活動作）についても書くことが大切です。ADL（日常生活動作）は入院中の病状の変化によって大きく変わってしまうものです。そのため、できるだけ退院や転院の時期ギリギリの患者の状態を書く必要があります。自分で歩くことができるのか、歩行器を使用しているのか、歩くことができないのか、

食事は自分で取ることができるのか、介助が必要なのか、排泄は自分で済ませることができるのか、介助が必要なのか、オムツを使用しているのかなど、入浴は自分でできるかなど「食事」、「排泄」、「清潔」、「移動」、「睡眠」などの項目に分け、退院時に患者ができることとできないことを明確にし、今後も必要な看護があればそのことを伝えます。

使用している薬についても記載します。使用している薬の名前を箇条書きにし、服用方法や、誰が管理するのかなどの注意点を書き、退院後や転院後も継続して服用できるようにすることが大切です。最後に看護上の問題点を書きます。今後起こりうるリスクなど、次の受け入れ先にしっかりと伝わるように記載します。

これまでに述べた看護要約の書き方は、あくまで一例であり、その病院や施設によってさまざまです。なによりも大切なのは、次の受け入れ先に簡潔に必要な情報を伝えるということです。基本的な内容を理解した上で、分かりやすい看護要約を書くようにすることが大切です。

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