業務災害用の様式第5号の書き方

業務災害用の様式第5号は「療養補償たる療養の給付請求書」と呼ばれる請求書類の通称です。労働者は、通勤中や業務上で負傷したり、何らかの疾病にかかったときに、療養が必要であると判断されれば、労働者災害補償保険(労災保険)制度に基づく補償給付を受けることができます。

1.業務災害用の様式第5号とは
2.業務災害用の様式第5号の書き方
3.様式第5号の書類作成時の注意点
4.提出できない場合はどうすべきか

業務災害用の様式第5号とは

この補償給付を受けるためには申請書類を作成して提出しなければなりませんが、療養補償たる療養の給付請求書はこの申請書類の一つで、業務災害に遭遇した労働者が労災指定医療機関あるいは労災病院で療養を受ける場合に使用します。療養補償たる療養の給付請求書は、労働中に業務災害に被災した労働者本人が労災指定医療機関あるいは労災病院の受付窓口に提出します。

提出を受けた医療機関は、提出者に対して必要な診療を行った後、診療費請求書を作成して都道府県労働局に提出します。労働局ではレセプト審査を行い、そのあとに診療費請求書のコピーを添付した療養の給付請求書を労働基準監督署へと送ります。労働基準監督署では送付されてきた書類をもとに療養補償給付の受給を決定するかどうかを判断し、

受給を決定した場合は診療費のデータを厚生労働省に送付します。そして、データを受け取った厚生労働省は、診療を行った労災指定医療機関や労災病院に診療費の支払いを行います。このような仕組みであるため、労災にあった労働者から見ると、療養の給付請求書を提出すれば、必要な治療を無料で受けられるということになります。

なお、院外の薬局で薬を受け取る場合は、この薬局にも業務災害用の様式第5号の申請書の提出が必要となります。つまり、院外処方のシステムが採用されている医療機関だと、様式第5号は2枚必要となるので注意が必要です。

業務災害用の様式第5号の書き方

様式第5号は、請求者側で記入する部分と労働基準監督署の職員が記入する部分があり、請求者側は記入欄の横に米印がついていない部分について記入する必要があります。各欄の書き方は、まず「労働保険番号」の欄には、各事業者に割り当てられている労働保険番号を記入します。

番号がわからない場合は、事業主に教えてもらったり、記入を頼むと良いでしょう。下段の「性別」の欄と、「労働者の生年月日」の欄の一番左のマス目は、当てはまるものを選んで数字を記入します。そして「労働者の生年月日」の右側6マスと「負傷又は発病年月日」の欄には、日付を正確に記入します。

その下の欄は、被災した労働者の氏名、住所、職種を記入する欄となっていますが、氏名のフリガナ欄では濁点と半濁点も1文字として扱い、姓と名の間は1マスだけあけます。また、職種は仕事内容が分かるように正確な表現で記入します。右側の「負傷又は発病の時刻」の欄には災害発生の時刻を正確に記入し、

「災害発生の事実を確認した者の職名、氏名」の欄には、実際に業務災害を現認した人の職名と氏名を記載します。次の段の「災害の原因及び発生状況」の欄には、業務災害の発生当時の状況をできるだけ詳しく記入します。その下の部分は診療を受けた医療機関の名称と所在地、および傷病の発生部位や傷病名等の記入欄になっています。

その次の記入欄は事業主証明欄となっており、事業所名や所在地、事業主名などを記入し、事業主名の欄の横には事業主印を押印します。一番下の欄には、事業所を管轄する労働基準監督署名、治療を受けた医療機関名、請求者の氏名、住所、電話番号等を記入します。そして、氏名欄の横に労働者本人が認印を押印すれば書類作成は終了です。

様式第5号の書類作成時の注意点

業務災害用の様式第5号は、労働基準監督署か厚生労働省のホームページで手に入れることができます。ただし、厚生労働省のホームページから書式をダウンロードした場合は指定された方法の通りに用紙とプリンターをセッティングして印刷しなければなりません。これは、様式第5号がOCR様式となっているため、適切な方法で紙に印刷しなければ、

記入した文字を読み取ることができないからです。書類に必要事項を記入する際の注意点は、まず用紙上部のマス目の中に記入するようになっている部分については、枠からはみ出さないように楷書で記入する必要があります。労働災害の発生を複数の者が見ていた場合は、「災害発生の事実を確認した者の職名、

氏名」の欄にはできるだけ最初に確認した者の職名と氏名を記入するようにします。最初に確認した者が複数いる場合は、その中の1人について記入すれば良いです。事業主の氏名欄と、請求人(被災労働者)の氏名欄は、事業主本人や請求人本人が記入する場合は押印を省略することができます。

しかし、本人が自分で署名したとしても、提出先でその署名が本人のものであると認識できるとは限らないので、書類作成時には必ず押印は行いましょう。記入内容を間違ってしまった場合は、新しい用紙に最初から書き直すか、

間違った場所に二重線を引いてその下に正しい内容を記入して訂正印を押す方法の2つがあります。基本的にはどちらの方法で訂正しても問題はありませんが、所轄の労働基準監督署に問い合わせて指示を受けた方が、後で訂正内容について不備を指摘されずに済みます。

提出できない場合はどうすべきか

療養補償たる療養の給付請求書は、労災指定医療機関で実際に診療を受ける段階で提出するのが理想的です。しかし、労働災害にあった労働者の傷病の程度によっては、すぐに療養の給付請求書を作成して提出することができないケースもあります。このような場合は、

労災にあった労働者が診療を受けた日の翌日もしくは翌々日くらいまでに医療機関の受付に様式第5号を提出すれば、必要な手続きを行ってくれます。ただし、診療を受けた後に提出する場合にはいくつか注意しなければならない点があります。まず、治療を受けるために労災指定医療機関に訪れた時は、必ず窓口で労災であることを伝えなければなりません。

これを忘れて健康保険の適用を受けてしまうと、後で労災に切り替えるための手続きを行わなければならなくなり、作業が増えてしまいます。また、医療機関での診療を受け終えたら、労災関係の手続きを行う際の必要書類や提出期限などについて、医療機関の人に確認しておく必要があります。労災にあった労働者が確実に療養補償給付を受けられるようにするために、事業者側で行うべきこともあります。

例えば、医療機関で診療を受けた労働者から診療を受けた場所を聞き出し、その後その医療機関に問い合わせて労働者が労災扱いで診療を受けたかどうかを確認しておくと、給付の請求手続きがスムーズに進みやすくなります。

また、労働者自身が請求書に記入できないような状況になっている場合は、被災した労働者本人に代わって様式第5号に必要事項を記入しなければならないこともあります。ただし、この場合であっても、労働者本人による氏名欄の署名や押印は必要となります。

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