SOAPの書き方：栄養士

1.管理栄養士の役割とは
2.SOAP形式とその書き方とは
3.管理栄養士で使うSOAPの書き方とは

管理栄養士の役割とは

管理栄養士とは、病院などで働くことが多い食事や栄養、健康状態に関しての幅広い知識を有した専門職です。一人ひとりの病状などから健康状態を把握し、栄養状態にあった食事の献立をアドバイスする事が主な仕事です。患者の相談だけではなく医療従事者に対しても適切な知識の提供が出来なければなりません。

また、病院外での仕事として様々な人に対して適切な知識を提供することで疾病の予防を行います。そのためにも、児童や老人を対象にした食事、栄養の教室などを行う事も求められています。食事の専門職が必要になった背景としては、食事が健康状態に非常に大きな影響を与えるという事があります。

メタボリックシンドロームなどに代表される生活習慣病は食事が主な要因となっています。実際近年では糖尿病の発症が多くなっており、仮に今後増加すれば国や税制による医療負担が大きくなり、医療制度が立ちゆかなくなる危険性が高くなっています。

そのため、病院スタッフや保健師の活動だけではなく食事・栄養に対しての専門職として栄養士を発展させた存在として管理栄養士が求められているのです。生命を維持するためには必要不可欠な食事ですので、適切なサポートを行う事によって病気の発症や症状の増悪防止は十分に可能です。

また、現状に則した形で献立を考えていく能力は看護師などでは不十分である事も珍しくはなく、専門職だからこそできる事と言えます。また、看護師に指導されても聞かない人が、栄養学を幅広い観点から捉えている管理栄養士に指導を受けるとその生活習慣を保持しようとするケースもあり、信頼されるプロフェッショナルとして医療チームの中でも重宝されているのです。

また、医療チームの中でも特異的なものとしてNSTがあります。これは栄養サポートチームと呼ばれる、医師や看護師、薬剤師と共に行う栄養管理の体制で、多くの病院に作られて始めた活動チームです。そのような場面にも必ず必要となりますので、まさに引く手あまたの存在といえるでしょう。

SOAP形式とその書き方とは

さて、そのような管理栄養士は、2008年以後、特定保健指導も仕事内容に含まれた事から、SOAPという技法を取得する必要が出ました。そもそもSOAP形式とは何かというと、個人記録の記載方法の一つで、介護職や看護職の現場でも使われている手法です。

SOAPのSは主観的情報、Oは客観的情報、Aは情報を元にした評価や課題分析、Pは作成した計画を表します。つまり、様々な主観的および客観的な情報を元にして、現状を評価しつつ、今何を行わなければならないかの課題を分析し、それを元に今行うケア計画を作成します。管理栄養士の方が普段行う計画を作るための流れを形式化したものと言えるので、それほど難しいものではありません。

それぞれの項目を詳しくすると、まずSOAPでは、主観的な情報と客観的な情報を先に書き出した後、アセスメントを導き出し、計画立案に繋げるという書き方になります。主観的情報とはは利用者や家族の訴え、つまり主観的な痛みや苦痛、不満などをこの項目の情報として記載する必要があります。

なお、家族の訴えの場合は誰の訴えであるかも記載すると分かりやすく、整理しやすい物となります。客観的な情報では、カルテなどに乗せられている情報はもちろん、血液データなどを記載しますし、援助者が観察した皮膚の状態や、喉の渇き等の様子といったものも情報となります。

また、他の医療スタッフから得た患者さんの情報なども主観的ではなく客観的情報となります。なお、これらの情報を書いた時点では結論を導いてはいけません。あくまで情報だけですので、今後どのような事が起こるのかという推測は情報にはならず判断、つまり評価となるためです。

また、どのような援助が必要かは、情報を全て統合した結果によって得られるものですので先走って考えないようにしましょう。さて、それらの情報が揃えば次にアセスメントを書きます。評価するためにはある程度情報を統合しなければなりません。そのためには、事実関係が流れのように把握できる必要があります。

時系列順に情報が整理されていると過去の評価と現在の評価を比較しやすいので、行ってきた援助の有用性などを判断することが出来、より便利となります。評価の基準としては、実際に本人ができていると思っている事を客観視したデータなどから分析していく事が重要です。

本人が出来ていると思っていても反映されていないのであればそれは適切な援助にはなりませんし、効果的なケアとはいえません。頑張っているからではなく、専門職としての判断が求められます。さて、そのような評価が終われば、計画の立案に移ります。

計画は効果的になるように個別性を反映させた物を作ることが重要でしょう。また現在持っている資源を活用する方向で進めていくと、計画実施者の計画が、指導対象者にとって受け入れやすいものとなり効果的です。

管理栄養士で使うSOAPの書き方とは

管理栄養士は、看護師らに比べて病状の把握よりも指導とその進み具合が基本となります。特定保健指導ですので、保健師の方に近い項目を書くことが多くなるでしょう。書き方の目安としては、主観的情報として、本人がどのような生活をしているのかという事を聞きます。

食生活や、どうして食事を変化させられないのかといった悩みなどは勿論、仕事の内容であったり、運動習慣があるのかという事も聞き出す必要のある情報です。それらと、客観的な情報である身長や体重、腹囲やBMIといった身体のデータは勿論、アルブミンやヘモグロビンエーワンシーなど、糖尿病や栄養状態に関連した血液検査データを元に評価を下します。

評価は単なる診断名を上げてはなりません。それは高脂血症や糖尿病といった症状名は医師が下す診断のためです。管理栄養士としては、肥満傾向にあり、今後様々な症状が出現し、どのように体に影響が出るのかという事をアセスメントする事になります。

そして、その評価からどのようにすれば状況を改善できるかを考えた計画を立案する事になります。立案した計画は一方的にならないように、指導対象者の方の主体性が活かされるような形のものにする事が大切です。慣れるまでは難しい手法ではありますが、一度使い始めれば非常に便利なのがSOAP方式ですので、少しずつ練習していく事をおすすめします。

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